Butlleta d’inscripció                       nº

 

Nom i cognoms………………………………………………………………………

DNI………………………………………………..        Edat…………………………

Població…………………………………………………………………………………..

Domicili……………………………………………………………………………………

Telèfon…………………………………………………………………………………….

Adreça electrònica ……………………………………………………………………

Tècnica …………………………………………………………………………………..

 

He llegit les bases , les accepto i confirmo l’autenticitat d’aquest imprès

 

 

Balaguer , 20 d’abril  de 2024

 

Signatura

 

Fer-ho arribar al correu : [email protected]