Butlleta d’inscripció nº
Nom i cognoms………………………………………………………………………
DNI……………………………………………….. Edat…………………………
Població…………………………………………………………………………………..
Domicili……………………………………………………………………………………
Telèfon…………………………………………………………………………………….
Adreça electrònica ……………………………………………………………………
Tècnica …………………………………………………………………………………..
He llegit les bases i les accepto i confirmo l’autenticitat d’aquest imprès
Balaguer , 3 de juny de 2023
Signatura
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Fer-ho arribar al correu : [email protected]
Resguard per retirar l’obra
Artista …………………………………………………………….. nº …………………